Cómo armar la historia clínica odontológica de un paciente nuevo, paso a paso

Qué tiene que tener la historia clínica de un paciente

Antes de armar nada conviene tener claro qué se espera de una historia clínica. En Argentina la Ley 26.529 (derechos del paciente) la define en su artículo 12 como el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. Su artículo 15, sustituido por la Ley 26.812 (B.O. 21/1/2013), enumera lo que se debe asentar. Resumido con nuestras palabras y con la letra de cada inciso:

Qué agrega la ley para las historias odontológicas

El inciso f) y el último párrafo del artículo 15 son específicos de la odontología: el registro odontológico forma parte de la historia clínica y debe individualizar las piezas dentales del paciente de forma estandarizada, según el sistema dígito dos (la numeración FDI de dos cifras, por ejemplo 16 para el primer molar superior derecho), con el sistema de marcación y colores que establezca la reglamentación. Además, los asientos de los incisos d), e), f) y g) deben hacerse sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación fija y actualiza por vía reglamentaria. Como esa reglamentación puede cambiar, conviene confirmar cuál está vigente.

Otros artículos completan el cuadro. El 13 permite llevar la historia en soporte digital siempre que se aseguren su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad (por ejemplo, accesos con clave y control de las modificaciones): conviene preguntarle al proveedor del sistema cómo lo resuelve. El 14 establece que el paciente es el titular de la historia y puede pedir una copia, que debe entregarse dentro de las 48 horas de solicitada, salvo emergencia. El 16 dice que forman parte de la historia los consentimientos informados y los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas. Y el 18 que la historia es inviolable y que el profesional titular de un consultorio privado tiene su guarda y custodia, debe evitar el acceso de personas no autorizadas y debe conservarla como mínimo 10 años desde la última actuación registrada.

Paso 1: los datos de identificación, antes de que el paciente se siente

Todo lo que no requiere criterio clínico se puede reunir antes de la consulta, y así el tiempo en el sillón se dedica a lo que solo el profesional puede hacer. Estos son los datos que conviene tener desde el primer día:

• Identificación: nombre y apellido, DNI, fecha de nacimiento y género.
• Contacto: teléfono o WhatsApp, email, dirección, ciudad y provincia. Sin un contacto confiable después no se puede avisar de un turno ni de un control.
• Obra social: cuál, qué plan y número de afiliado. Si el paciente no es el titular, sumá el nombre del titular y el parentesco, porque algunas obras sociales lo piden en la documentación (más en cómo gestionar obras sociales).
• Contacto de emergencia: nombre, teléfono y relación.
• Autorización para comunicaciones: si acepta recibir recordatorios y mensajes del consultorio. Dejarlo asentado desde el alta evita problemas después.

Tres formas de reunirlos

1. Que los complete el paciente antes de venir, con un link o un formulario. Lo ideal para el primer turno agendado a distancia.
2. Que los complete en recepción, en una tableta o con la ayuda de la secretaria.
3. Que los cargue el equipo por teléfono o en persona, cuando el paciente prefiere no usar el celular. Es lo más lento, pero a veces la única opción.

Cualquiera sea el camino, el DNI merece insistencia: suele ser el dato más práctico para identificar al paciente sin confundirlo con un homónimo.

Paso 2: la ficha médica (anamnesis)

La ficha médica es el registro de los antecedentes del paciente que el profesional necesita conocer antes de decidir cualquier tratamiento. Qué preguntar y cómo interpretarlo es criterio clínico del profesional; acá solo ordenamos qué datos suelen quedar registrados y para qué sirve tenerlos separados:

Cómo conviene preguntar

• Con preguntas abiertas y específicas. «¿Toma algún medicamento, aunque sea ocasional?» obtiene más que «¿Está sano?».
• Dejando asentado lo que el paciente no sabe o no quiere decir, en vez de dejar el campo vacío. Un campo vacío no se distingue de uno que nadie preguntó.
• Con privacidad. Los datos de salud son sensibles; la recepción no es el mejor lugar para hacer estas preguntas en voz alta.
• Sin copiar y pegar de la ficha de otro paciente. Es un error fácil de evitar y difícil de detectar después.

Un detalle fácil de pasar por alto: el artículo 15 (inciso e) pide asentar los antecedentes «si los hubiere». Escribir «sin antecedentes referidos» deja constancia de que se preguntó.

Paso 3: el examen y el odontograma inicial

Con la ficha médica completa llega el examen. El odontograma inicial registra el estado con que llegó el paciente, pieza por pieza y cara por cara, y es el punto de partida contra el que se va a comparar todo lo que se haga después. Es el registro odontológico del inciso f) del artículo 15: las piezas se identifican con la numeración FDI (sistema dígito dos), según la marcación y los colores que fije la reglamentación.

Qué conviene respetar

• Registrar lo que se ve, no lo que se piensa hacer. Los tratamientos planificados van en el plan, no en el estado inicial. Mezclarlos es el origen de la mayoría de las confusiones.
• Un mismo criterio para todo el equipo. Que «restauración» quiera decir lo mismo para todos los profesionales del consultorio. Más sobre esto en odontograma digital vs. papel.
• Anotar las piezas ausentes y las observaciones. Una pieza ausente sin explicación (¿extracción, agenesia, nunca erupcionó?) deja una duda que después nadie puede resolver.
• No retocar el inicial. Si más adelante se descubre algo que no se vio, se registra como un hallazgo nuevo con su fecha, no se reescribe el estado de llegada.

Notas de la consulta

El odontograma no reemplaza el relato de la consulta. El motivo de consulta con las palabras del paciente, lo observado, el diagnóstico presuntivo y lo que se acordó con él son parte de la historia (el artículo 15 menciona el diagnóstico, el pronóstico y la evolución). La ley no fija una extensión mínima para estas notas: exige registros claros y precisos de los actos realizados (inciso d). Cuánto detalle hace falta depende del acto, pero cada nota debería permitir que otro profesional entienda qué se hizo, por qué, con qué indicaciones y cuándo, con su fecha y su autor.

Paso 4: estudios, fotos y consentimientos

La historia clínica no es solo lo que se escribe: según el artículo 16, forman parte de ella los consentimientos informados y los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas. En la primera consulta suele sumarse:

• Radiografías y otros estudios, propios o traídos por el paciente. Conviene guardarlos con un nombre y una fecha, no «imagen 1».
• Fotografías clínicas, especialmente si el caso las va a necesitar para comparar (ortodoncia, estética, rehabilitación).
• Consentimiento informado para el procedimiento que se vaya a realizar. Cuándo corresponde y qué debe decir está en consentimiento informado digital.
• Estudios que quedan pendientes, pedidos y no realizados. Dejar constancia de que se indicaron también es un registro útil.

Paso 5: mantenerla viva

Una historia clínica armada en la primera consulta y nunca más tocada envejece rápido: la medicación cambia, aparece un embarazo, se diagnostica una enfermedad nueva. La Asociación Dental Americana (ADA) recomienda que los pacientes activos revisen y actualicen su historia de salud en cada visita y que todos completen un formulario nuevo cada dos años, y señala que el odontólogo es el responsable final de obtener, mantener y revisar historias de salud actualizadas. Es una guía profesional de una asociación estadounidense: no constituye una obligación legal argentina (los artículos 12 a 18 de la Ley 26.529 sobre la historia clínica no fijan una frecuencia para actualizar los antecedentes), pero es un criterio razonable para cualquier consultorio.

Para llevarlo a la práctica:

1. Una pregunta fija al comenzar cada turno: «¿Cambió algo en su salud o en los medicamentos que toma desde la última vez?».
2. Documentar lo que cambió, con la fecha y quién lo anotó. La ADA recomienda dejar constancia de estas conversaciones.
3. Una revisión completa cada tanto, con un ciclo que vos definas (la ADA sugiere cada dos años como máximo).
4. Especial atención en cambios grandes: embarazo, cirugías, tratamientos nuevos o internaciones.

Ejemplo: cómo llenar una historia clínica odontológica (caso ficticio)

Para ver cómo quedan los cinco pasos en la práctica, este es un ejemplo con una paciente inventada. Todos los datos son ficticios y el caso es solo ilustrativo: no representa a ninguna persona real ni un criterio clínico. Cada profesional decide qué preguntar, qué registrar y qué indicar.

1. Identificación (artículo 15, incisos a, b y c)

2. Motivo de consulta y anamnesis (inciso e)

3. Examen y odontograma inicial (inciso f)

Examen: extraoral sin alteraciones observadas. Intraoral: placa bacteriana generalizada leve; encías con enrojecimiento y sangrado al sondaje en el sector anteroinferior; desgaste en los bordes incisales, compatible con el hábito referido (a confirmar).

Resto de las piezas permanentes presentes, sin hallazgos. Se registra solo lo encontrado: nada de lo planificado figura en esta tabla.

4. Diagnóstico, pronóstico y plan (inciso g)

El plan acordado puede pasar a presupuesto: ver cómo hacer un presupuesto odontológico.

Modelo de historia clínica odontológica para descargar (PDF y Word)

Para empezar con algo concreto, armamos un modelo de historia clínica odontológica de cuatro páginas que sigue el orden de este artículo y las letras del artículo 15 de la Ley 26.529. Incluye datos del paciente y de su núcleo familiar, profesional interviniente, motivo de consulta, anamnesis con casillas para marcar, examen clínico, odontograma inicial con numeración FDI (dentición permanente y temporal), observaciones por pieza, estudios, diagnóstico y pronóstico, plan de tratamiento, consentimientos, evolución cronológica y un control de actualización de antecedentes.

Descargar el modelo en PDF (para imprimir) Descargar el modelo en Word (editable)

Si en lugar de papel preferís llevar la historia en un sistema, la guía informativa sobre ese cambio está en odontograma digital vs. papel, y la herramienta de DentalSoft se describe en historia clínica y odontograma digital.

Errores comunes al armar una historia clínica

1. Dejar campos vacíos sin aclarar por qué. «No refiere» y «no se preguntó» no son lo mismo.
2. Dejar el DNI para «después». Puede quedar sin completarse y complica identificar al paciente.
3. Mezclar lo encontrado con lo planificado en el mismo odontograma.
4. Sobrescribir el estado inicial en lugar de registrar la evolución.
5. No actualizar la medicación. Puede cambiar de una visita a otra.
6. Dejar estudios y consentimientos sin incorporar a la historia ni referenciarlos desde ella (chats, carpetas personales, celulares).
7. Dar acceso a toda la ficha a todo el equipo. El artículo 18 pide evitar el acceso de personas no autorizadas; conviene que cada rol vea solo lo que necesita.

Checklist para la primera consulta

1. Datos de identificación y contacto completos, con DNI.
2. Obra social, plan y afiliado (y titular, si no es el paciente).
3. Contacto de emergencia y autorización para comunicaciones.
4. Ficha médica: enfermedades, medicación, alergias, cirugías, hábitos, antecedentes y embarazo, aclarando lo que no se refiere.
5. Motivo de consulta con las palabras del paciente.
6. Odontograma inicial con numeración FDI, piezas ausentes y observaciones.
7. Estudios y fotos cargados en la ficha, con nombre y fecha.
8. Consentimiento informado, si corresponde al procedimiento.
9. Plan de tratamiento acordado y próxima cita.